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一年前，村医张北跑来告诉笔者，下个月开始村卫生室可以纳入乡村一体化管理了，但身边的几个村医都比较纠结，属于互相观望状态。

他们中究竟谁做了那个第一个吃螃蟹的人，张北并没有说。笔者只知道一个月后，他们都签了那份管理协议。

纠结什么？为什么还是选择签了？其中原因，相信大部分村医都知道，也经历过这种思想斗争。

村医王克相对于张北来说则没有那么多犹豫和纠结，目标非常明确，凭借着自己拥有中级资格证的优势报名考取了卫生院编制。

然而，王克被录取后经一番权衡却放弃了这到手的“铁饭碗”。

村医和卫生院间的关系，看起来似乎很微妙。

01

兄弟变父子？

十二年前，国家卫生部办公厅发布《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》，要求在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理。

接下来的十多年各地积极响应号召，有的地方还创新管理模式，如村卫生室成卫生院分院、建立中心村卫生室或者联合村卫生室等。

这让大部分村医从原来的“单打独斗”变成了如今县乡村三级“抱团取暖”。同时，村卫生室和卫生院的关系也由“兄弟单位”变成了上下级。

俗话说，冷暖自知。

用村医张北的话来讲，是喜忧参半。他向笔者透露，“被纳入管理后，比原来多了个养老保险，但事情也越来越多，要求也越来越严。”

当然，有的地方村医被纳入乡村一体化管理，年收入超10万、15万、25万的也有。

笔者和多名卫生院院长聊过村医补助的问题，尤其是公卫这块。用他们的话来说，“不是做了就有补助，还要看质量和结果。”

02

“父子矛盾”，症结在哪？

乡村一体化建设旨在整合农村医疗卫生资源，提升农村医疗卫生领域服务水平，进而提高村医待遇。

现在一些地方的卫生院和村卫生室似乎有种“形合神不合”的感觉。

一卫生院管理者王军（化名）向赛柏蓝-基层医师公社直言，“他们那的村医公共卫生工作纳入了卫生院管理，但人员编制没有纳入，且养老保险也是村医自己交。虽然政策喊来好几年，但现在还是这种情况。”

症结在哪？

有人说，“一直让村医提升服务能力，但待遇方面改观比较慢。这是地方组织和管理体系上的问题。”

武汉大学政治与公共管理学院教授张亮向赛柏蓝-基层医师公社表示，“其实，基层医疗机构应该先从服务上改变，然后再谈机构的组织形式和如何管理的问题。”

他举了一个例子，一个患者得了阑尾炎需要手术住院治疗，卫生院本可以提供这样的手术，但患者可能会选择住院环境及服务更好的县医院。

卫生院和村卫生室之间实则也有类似情况。

张亮教授继续说道，“单靠县乡村三级医疗机构组织体系的改变或者日常对基层医生考核评价提高农村医疗卫生服务水平是行不通的。更重要的是，基层医疗机构要关注老百姓真正的健康服务需求是什么。”

“当下整个农村医疗卫生的服务内容、服务方式以及服务提供者这些都需要做出改变，还是按原来的那一套是行不通的。比如，提供健康服务过程中，要考虑人口流动、交通情况、老龄化等问题。”他总结道。

张亮教授建议，“要赋予基层医疗机构一定权利，让各地基层医疗机构来决定具体提供什么样的服务。不同地方的老百姓所需要的服务重点可能都不一样，要精准管理。”

服务上作出实质性改变，或许村医和卫生院间的这个疙瘩就能慢慢解开。

03

抉择：留下还是离开？

回到一个现实的话题上，村医面对种种境遇究竟该作何选择？留下还是离开？抱团取暖还是继续单打独斗？

留下：能否作出改变？

张亮教授表示，首先要考虑当地实际情况，简单来说要看这种模式符不符合当地实际发展情况，不能仅是当地生搬硬套执行政策。

比如当地老百姓医疗卫生服务需求比较大，那么村卫生室变成卫生院分院比较合适，在这种情况下，卫生室的软件和硬件建设都能得到提升，是非常好的。

若当地外出打工人员较多，则可考虑变成连村卫生室，一个村医能为多个村子提供服务，村医不能跨村执业的限制被打破。

又如多个村子逐渐呈聚集状态，建立一个大的中心卫生室更合适。

笔者认为，村医若选择被纳入乡村一体化，除了考虑实际情况外，还要接受服务内容的改变，现在村级医疗卫生服务多以预防为主，防治结合，和此前赤脚医生的时代不一样，既然承担了公卫工作，那就去做好。

当然，作为村医上级的卫生院，需要考虑如何才能不让村医开展工作时候觉得非常难，完不成指标。

还有的村医担心个人村卫生室会逐渐消失，不得不纳入乡村一体化。

“卫生室主体多样化是我国一大特色，不能说今后个体村卫生室发展的就不如被纳入乡村一体化后的村卫生室好。个体村卫生室现在依旧可以存在并且也能得到不错的发展。”张亮教授补充道。

据赛柏蓝-基层医师公社梳理，现在的确很多地方明确不纳入乡村一体化管理的村卫生室可以继续自己经营。

离开：真的做好准备了吗？

另一部分村医计划自己去开诊所或进入民营医院工作。

一位业内资深人士向赛柏蓝-基层医师公社分析，他并不太看好村医开诊所或进民营医院。

“诊所虽然备案制全面放开，但准入门槛没有变低，开诊所要求医生至少5年的从业经历且主治职称，这对不少村医来说难度比较大。另外，村医的诊疗思路可能和民营医院所要求的也不太一样，资质方面最低也需要执业助理医师，这一点村医要做好准备。”上述人士作出进一步分析。

当然，这不是绝对。

还是有村医拿到了开办诊所或去民营医院的“通行证”，但真的就会比在村卫生室好吗？

医改研究专家徐毓才认为，无论是开办诊所还是去民营医院，都极其考验一个村医的医疗水平，并作出如下具体分析：

首先，卫生室和诊所看似“经营主体”没有变，实则区别很大。

一方面，收入来源会不同。村卫生室村医一部分收入来源于公卫服务，工作上更多受卫生院安排。自己开诊所，工作内容更偏向医疗，很多事情要靠自己去主张。

另一方面，用药不同。村卫生室目前大部分用的都是基药，可以报销。虽然诊所可以用基药以外的药品，看似用药更广泛，但医保并不一定都能报销。

这两个不同，就非常考验开办诊所村医的医疗服务水平和质量，要有拿得出手的特点服务，不能成为第二个药房，以及一定防控风险能力，这样才会经久不衰。

“去民营医院更考验村医资质和水平。虽然新版医师法明确在偏远地区执业助理医师可以独立执业，但现实中民营医院一般还是会看执业医师证的。即使凭借助理医师证进入医院，一旦没处方权，待遇这块也不会很高。”徐毓才分析道。

综上，这些出路没有好坏高低之分，村医还是要根据周围环境以及自身情况做出抉择。

来源：基层医师公社 ，作者：晓琳

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