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对编制的爱恨喜忧

深圳市公立医院去编改革先行，源于编制导致公立医院改革困难，无法激发活力。

在过往采访时，多位院长向中国卫生杂志记者“诉苦：

第一，有了编制，即使能力不足，也不能解聘，这也就是所谓的“铁饭碗”、“吃皇粮”，其结果是，人浮于事，挫伤了那些想干事儿的医务人员积极性。

第二，受制于编制，由于工资待遇主要与职称挂钩，即使岗位不同，年资不同，只要职称相同，档案工资也就相同，导致工作绩效的差异无法体现。

第三，由于编制标准不合理、下达滞后，不利于医院引进和储备人才，只能大量使用临聘人员，优先聘用医技类人员和高职称人员，专业技术人员职数远远不能满足实际需要。

问题倒逼着，深圳市近些年来一直希望在编制管理改革上有所突破。深圳市政府去行政化改革的开展，尽量让事业单位、社会组织承担更多的政府职能转移的工作。2010年，深圳市开启公务员分类改革，新进公务员全部实行聘用制，实行社会化养老保障。2014年1月，深圳市启动法官职业化改革，待遇与行政级别脱钩。这些行业的人事管理改革为医疗行业提供了经验。

深圳市去编制化的底气来自于以港大深圳医院为代表的一批改革试验田的成功经验。

2010年7月，港大深圳医院正式成立。医院实行经营权和所有权分离，采取社会化用人方式，所有员工均不纳入编制管理，实行社会化用人模式，医院自主设置岗位，自主招聘人员，自行分配薪酬。

2013年7月，深圳市将市眼科医院及新建公立医院纳入人事制度综合配套改革试点。

“通过试点，我们发现，自主设置岗位的方式，对于医务人员，尤其是年轻人有吸引力，新的用人方式是有优越性的”。深圳市卫生计生委秘书处（医改办）处长李创说。

事实上，深圳市公立医院去编方案文件形成时间更早，但是并没有发布，因为配套政策还在完善中。“去编制化，关键是编制背后的待遇养老等的保障，如果保障不到位，要想真正取消编制是做不到的。”李创说。

为此，深圳市在取消编制的同时，还出台了一系列相关配套政策，对公立医院财政投入、医务人员养老、绩效考核等进行了顶层设计，实现了过渡期新旧制度的有效衔接。因此，医务人员和医院不用那么担心”，李创对《中国卫生》杂志记者强调。

去编后财政怎么补

公立医院院长比较关心的是，过去政府对医院的财政补助核算方式与人员编制挂钩，也就是所谓的“人头费”，取消编制后，财政补助怎么办？

近些年来，深圳市重视在公立医院投入上落实政府责任。据李创介绍，深圳市对医疗事业的投入力度很大，公立医院所有基本建设和大型设备采购都由政府买单，建立依据固定资产折旧率的大型设备常态化更新机制，目前财政投入占公立医院总收入的22%。去编制化之后的财政补助问题更显重要。

改革后，深圳市坚持“以事定费、以费养事”的原则，财政部门将会同卫生行政主管部门，根据医院的基本医疗服务数量、手术难度、病床周转率、转诊量、满意度及行政岗位与医疗医护岗位比等指标核定补助经费，并根据考评结果进行动态调整。

“深圳市取消了人头费，财政投入叫事业经费，跟门诊量、医疗质量挂钩”，深圳市眼科医院人事科科长柯山说。

与此同时，政府还将通过考察医院在科研教学、学科建设、人才培养、支边支农、医疗援外、重大科技攻坚等政府公益性目标的落实情况，以购买服务的形式提供专项补助。

“近几年，医院工作量增幅较大，取消药品加成后，出现政策性亏损，政府明确财政对卫生事业经费的专项补充，并逐年增长”。柯山强调。

为了避免新的考核办法导致医院盲目追求服务量，回到扩张床位的老路，深圳市财政补助采取分类分层的办法，根据不同医疗机构不同的功能定位，采取不同的补助标准。

比如儿童医院、精神病院等效益相对较低的医疗机构，政府补助标准较高；基层医疗卫生机构，完善基本医疗服务财政补助细则，加大对其提供疾病初级诊疗的补助；而对于大医院，为了鼓励其提高专科诊治水平，将加大疑难杂症补助比例系数，减少普通门诊补助，引导大医院不断调整服务结构。

去编后如何养老

南方医科大学深圳医院自今年6月底开始试运行，这家新建医院同港大深圳医院一样，一“出生”就没有编制。医院筹建处处长廖四照在为医院招聘人才过程中，发现有很多人都在关心没有编制之后的养老问题。

目前，我国的政策趋势是对机关事业单位工作人员实行和企业职工一样的基本养老保险制度，也就是所谓的“养老金并轨”。2015年年初，我国出台了《机关事业单位养老保险制度改革方案》。

“在养老并轨之前，同资历编制内人员退休金每月8000元，而社保养老金每月只有3000元。”廖四照向记者介绍。

“虽然深圳市社会养老金缴纳金额近10年每年上涨10%，事业单位没变，社会养老和事业单位编制养老金已经在接近，但还有一定差距。”柯山说。

“养老始终是人们心里的结，任何人都会思考这个问题。”廖四照对记者说，因此，去编制化后，养老问题必须有所安排。

深圳市的做法是，取消编制后，公立医院工作人员统一实行基本养老保险与职业年金相结合的养老保险制度，其社会保险、住房公积金按照有关规定参保、缴费，从而让新聘员工与原来在编退休人员的退休金待遇相当，甚至略微提高。原编制内人员，也就是所谓的“老人”有选择权力，既可以按照编制内老办法，也可以进入社保。

职业年金指的是，机关事业单位在参加基本养老保险的基础上，应为工作人员建立职业年金，即按本单位工资总额的8%缴费，个人按本人缴费工资的4%缴费，作为一种补充保险，保障工作人员退休后，按月领取职业年金。

柯山说：“我们医院2012年8月以后招聘的人员，全部缴纳职业年金和社会保险，这是有吸引力的，尤其对年轻人是好事，因为养老金并轨是趋势，退休以后待遇。”

廖四照表示：“没有编制，我们医院在招聘人员的时候的确受到一定的影响，但是影响不大，因为很多人看得更长远。”

目前养老最大的问题是，老人老办法，新人新办法，但是“中人”怎么办？

中人指的是改革前已经进入事业单位但还未退休的人，根据相关规定，视同缴纳的金额往往较低，跳出体制就“亏本”了。“这个群体庞大，如果处理不好，会引发一系列问题”。廖四照建议，公立医院对从机关事业单位招聘的“中人”，应该参照在编人员享受养老待遇，这需要国家出台总的政策，地方才能跟进。

除此之外，养老福利待遇还有一个问题，将成为公立医院的改革压力，那就是职业年金的财政补助。

过去，公立医院在编人员的养老金由国家财政支持，而临聘人员的养老福利待遇由医院靠运营所得承担。

柯山说，目前，深圳市眼科医院有364人，其中临聘人员104人，在编人员260人，初级职称人员职业年金一个月要500元～1000元，这样算下来，一年要几百万元。“我们是专科医院，临聘人员占比不算大，有的大型综合医院，比例是1：1，这笔钱医院承担的话压力很大。”

“养老金并轨后，很多临聘人员的职业年金需要一次性补齐，这是一大笔费用，我们背负不起，希望政府能够有所配套”，一位公立医院人事部门负责人介绍。

这位负责人表示，财政对事业单位的补偿，还有一块需要注意，那就是住房补贴。“深圳市住房补贴与职称和身份有关，在编人员有，而临聘人员没有，初级职称为一个月2800元，中级职称为3600元，高级职称为4600元，如果临聘人员房补与在编人员拉平，一年需要300多万元，这笔费用医院很难完全承担。”

可是，对于很多医务人员来说，养老保障问题是可以通过另一种形式来解决的，那就是提高薪酬。廖四照说：“如果薪酬提高，那么养老问题其实就没有那么大了。很多体制内的人跳到体制外，企业年薪可能是体制内年薪的5倍，也就是说，体制外的人1年的收入，相当于体制内的人5年的收入，而且还可以把赚来的钱用于投资。”

薪酬晋升考评参考啥

在研究提高薪酬之前，不得不先解决岗位设置问题，因为取消编制后，岗位是医务人员薪酬、晋升、考评、解聘等的依据。

按照深圳市的设计，取消编制后，由公立医院根据医疗服务工作量和功能定位设置工作岗位。

医务人员薪酬分为两个层面，宏观上，深圳市财政、人力资源管理部门根据市属公立医院工作量、工作质量、实际贡献以及社会保险定点医药机构信用等级评定结果等因素，综合设定工作量、工作质量等系数，核定公立医院工资总额。

微观上，公立医院人员全员统一签订聘用合同，并按照合同管理，淡化和取消身份差别，按岗聘用、以岗定薪、岗变薪变、同岗同酬。

这样做的好处是，当以岗位为核心对人员进行管理时，才能真正形成能进能出，能上能下的用人机制，不管身份如何，都一样要“努力干活儿，对自己的岗位负责”。否则医院可以进行调岗，甚至解聘。而这也是双向选择，医生如果认为自己不适合岗位或者医院，也可以离开，医院无法强行阻止。当然，双方都要遵守签订合同的有关条款和劳动法的相关规定。

由于公立医院将自主设岗，避免了过去因人设岗的积弊，破除了目前传统公立医院业务需求和人员配置不匹配的问题。

更重要的是医院可以以岗位职责为参考依据，在院内自主进行薪酬分配改革。

目前，很多明智的医院管理者，已经在医院内部分配时开始注重同工同酬，在编人员和临聘人员的平均年薪差别，主要是由基础工资造成的：在编人员实行档案制工资，与医院自行设定的工资标准有一定差异。

取消编制后，真正实现了人员工资站在同一起跑线上。

公立医院所有聘用人员纳入医院统一的工资分配体系，医院就可以根据院内的实际情况，自主分配，这就有望真正拉开人员收入差距，向一线、向技术岗位倾斜。

而且，在与岗位聘用、岗位调整、续聘解聘、薪酬捆绑的情况下，内部考核才能真正实现与服务数量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等要素挂钩，医务人员收入与创收指标和医院药品和检查收入脱钩。“我们医院绩效考核不跟开单、检查、药品收入挂钩，减轻病人负担。”柯山说。

传统的薪酬分配体系和聘任具有唯职称、唯论文倾向，过于注重科研和论著，与专业技术能力的关系越来越割裂，而实际上，对于临床医生来说，临床技能才是核心。为此，深圳市采取临床医师分级管理，根据技术等级，将医生薪酬分为四层九级，去评价、衡量医生，真正体现医务人员的技术劳务价值，保证评价真实性。

“职称同样是主任医师，大医院的专业技术跟基层医院差别很大，不能拿一把尺子衡量医生价值，所以要建立不同级别医院医生的管理制度，评价不同医院专业技术能力达到什么水平。”李创说。

深圳市还规定，公立医院的岗位设置、薪酬分配方案将完全交给医院职工代表大会决定。职工代表大会是最终的决策组织，充分发挥职工的民主监督作用。

据了解，深圳市医务人员平均年薪为30万元左右，而先行试点的港大深圳医院，医生平均年薪达到57万元，有舆论认为，这会导致医院用人成本过高。“但是根据测算，并不是这样，因为，第一，港大深圳医院不存在不干活儿照样拿工资的现象，无形中增加了医院效益；第二，医院没有职称问题带来的人浮于事，无形中降低了医院成本；第三，编制内人员医院要负担退休费用，编制取消后，养老社会化，减轻了医院的运营成本，这是这项制度的优越性”，深圳市卫生计生委有关人士指出。

不过，柯山表示：“去编之后，人力成本肯定要增加，财政要考虑缺口如何拨付的问题，改革压力不能都放在医院。”

政策洼地怎么招人？

医院要发展，最重要的是高水平人才能不能到位，目前，虽然很多地方也在探索去编制化，但是无疑深圳市走在了最前面，这就可能导致深圳市成为政策洼地，而深圳市本来医疗资源就相对不足，人才基本靠外地输血，深圳市人才吸引力下降怎么办？

柯山说：“全面取消编制，如果仅仅深圳取消，会形成改革孤岛，引进人才面临很大问题。”

深圳市原来没有高等医学院校，作为副省级城市，又无法新建部署院校，因此人才全部靠外来引进，“本身很难造血，一直靠输血”。

深圳市也考虑到了这个问题，为此深圳市在2014年开始实施以引进和培育名医（名科）、名医院、名诊所为重点的“医疗卫生三名工程”，推进公立医院所有权与经营权分离，支持各办医责任主体委托名校、名院合作运营公立医院，并落实医院的人事管理、内部分配和运营管理自主权。

除此之外，2014年，深圳市还印发了《市属公立医院实用型临床医学人才引进计划的通知》，优化了深圳市的临床实用型人才引进政策。根据文件要求，Ⅰ类和Ⅱ类实用型临床医学人才，分别参照深圳市地方级、后备级领军人才的人才安居住房面积标准，享受人才住房优惠政策。

目前，深圳市的医疗卫生人才引进依靠输血，而外来人才特别看中的是住房、配偶就业、子女入学的问题，根据深圳市人事政策，要解决这些问题，必须符合高级人才的引进条件，但是这样的条件对于医院来说太“高”了。

“医院现在更看中的是临床技能，需要能看病、能手术的实用型人才，高层次人才引进政策应该考虑到医疗系统的实际特点，门槛不能太高，不能过于倾向于研究成果，过于重视SCI论文、科研项目和获奖数量，人才引进政策要灵活，让实用型人才来了就能为老百姓服务。”柯山说。

“某些学科全国都缺人，比如病理人员，在引进这样的人才时，应当降低高层次人才引进标准，不一定非要是省、市级重点学科负责人。”柯山建议。

（图片源于网络）

中国卫生杂志

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